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《爱心助学》小组助学助教调查问卷
问卷编号：NO
调查日期：年月日

校有关领导，您好！

我们是宝安义工联的《爱心助学》小组。希望能尽我们绵薄之力，无偿的提供帮助给与有需要的贫困学生和教学条件艰苦的学校，为提高我国基础教育总体水平出一份力。我们组织这次问卷调查，是希望对受助学校的一些相关情况进行了解，目的是为了更有效地帮助贫困地区孩子的学习，提高学校的教学质量。请您如实地填答问卷，以便于我们能根据您真正的需要在我们有限的能力范围内给予帮助。对您的积极配合不胜感谢。

宝安义工联的《爱心助学》小组

第一部分：学校基本情况
1、学校名称 ，联系人 ，联系电话 ，邮政编码 ；
详细通讯地址
2、所属地区： 省（自治区）， 市（县）
3、学校是什么时间成立的？ 年 月
4、学校总共有多少教职工？ ，其中有教师多少人？ ；
5、学校教师的教育程度分布情况：
本科以上 人；大专 人；中专/技校/高中 人；初中及以下 人
6、教师的年龄分布情况
20岁以下 人；21-30岁 人；31-40岁 人
41-50岁 人；51岁以上 人
7、学校总共有多少学生？ ；多少年级？ ；多少个班？ ；

第二部分：助学
8、学校有多少因贫困而失学或将要失学的贫困学生？ ；
9、学校现有多少学生正在手来自希望工程或者别的个人的经济捐助？ ；
10、您认为，贫困学生最需要得到什么方面的帮助？请根据以下内容按需要的急需程度排序（由强至弱）：
j衣物；k学费（含杂费）；l学习文具；m教材及其他读物；n食品；o生活费；⑦其它（请写明） ；
排序： ；
11、如果捐助实物（如衣物和教材等）给贫困学生，您认为哪些方式比较好？请根据以下内容按由好至不好程度排序：
j直接邮寄给贫困家庭；k由学校负责发放；l由主管教育部门发放；m由县（市）团委统一分配；n其他（请写明） ； 排序： ；
12、如果资助贫困学生，您认为哪些方式比较好？（请选择一项）根据以下内容按由好至不好程度排序。
j直接将钱汇到贫困家庭； k由学校根据学生的贫困程度发放；l由主管教育部门根据学生的贫困程度发放；m由县（市）团委根据学生的贫困程度发放；n其它（请注明） ； 排序： ；
13、如果不采取直接邮寄的方式，您认为应如何监督钱物的发放，以确保所有的援助钱物发放到贫困学生或家庭？

14、对学生学习影响最大的因素是哪些？请按照重要性排序。（由强至弱）
①家庭困难；②师资力量薄弱；③学校教学设施差；④信息闭塞；⑤自然环境差；⑥其它（请注明） 　　；
排序： ；
15、在捐助贫困学生所需学费的基础上，贵校最需要哪些用品？请按需求强度排序（由强至弱）
①课本；②笔、作业本、书包、文具；③教学器材；④体育用品；⑤衣物；⑥课外阅读书籍⑦其它（请注明） 　　；
排序： ；
16、贵校将以何种方式将已收到的赠物转交学生？（请选择一项）
①按受捐人名单逐一分发；②先分发受捐学生，其余视各班情况具体分发；③统一由学校管理，各班教师按需求量申请、领取；④其它（请注明） ；
排序： ；

第三部分：助教
17、贵校最希望得到哪个方面的帮助？请根据需求强度排序（由强至弱）
j提高教师素质；k改善教学设施；l提高教师待遇；m其他（请说明） ；
排序： ；
18、如果希望培训学校教师，您认为哪些方式比较好？请按照由好到不好排序。
j、由我们派出教师到贵校进行1-2周的指导培训；
k、由学校分批安排教师到深圳定点进行短期的培训；
l、由学校分批安排老师到深圳某小学（中学）进行1个学期的培训；
m、由学校分批安排老师到深圳某小学（中学）进行1-2个月的培训；
⑤、由学校分批安排教师到深圳高校进修；
排序： ；
19、请将贵校最希望培训的科目按重要性排列：
①语文；②数学；③英语；④物理；⑤化学；⑥生物；⑦政治；⑧历史；⑨地理；⑩其它（请说明） ；
排序： ；
20、如果您希望安排教师到深圳培训，您们是否愿意提供培训教师的下列费
用？（请在愿意提供的选项上打钩）。
j交通费； k住宿费； l餐费； m培训费； n培训材料费；⑥其它（请说明） ；
21、最后，您对我们有什么其它建议或要求，请写明：