帖子标题:调查地区+组别(一对一/团体)+学校+学生姓名+调查结论 (如: [四川布拖] 【一对一】四川省布拖县布拖中学 拖觉么色外(提交资助))
姓名:(户口本姓名)
别名:(除户口本姓名外的别名)
性别:(男/女)
民族:
出生年月日:(格式例子:2005.04.10 年份必填,月份和日期实在了解不到可以不填)
阶段:(请选择:小学/初中/高中/职中及其它,“职中及其它”包括:职业中学、职业高中、技工学校、中等专业学校等,不包括高职、大专、本科)
年级:(请选择:一/二/三/四/五/六)
班级:(按学生就读的班级填写,例如1班就填 1 或者 1班)
学生手机号码:(学生的个人手机号,如果没有,则填“无”)
逆向:(否/是) 计划内填否。非计划内,在当地临时调查的学生为逆向,填是。
家庭地址:(尽量按户口本填写,详细到村、组、门牌号)
家庭联系人(与学生关系): 例子 张三(父子或者父亲)
联系电话:(家庭联系人的电话)
备注信息:(备注学生个人信息、家庭地址、家庭联系人等需要补充说明的事项)
省份:(统一规范填写,例如:四川/宁夏/广西/湖北/江西…,不需要填“省”字)
市县:(统一规范填写,例如:布拖县/彭阳县/巴马县/郧西县…)
乡镇:(统一规范填写,例如:乐安乡/交际河/湖北口乡…)
学校名称:(填写全称,或者按学校门口的招牌来填写,不可填简称)
学校联系人及联系方式:(例如:班主任李四老师+电话,可填多人)
学杂费及交费情况:(当前学期的交费情况)
获得两免一补情况:(是否有两免一补及具体两免一补的内容)
是否住校(住校费):(记录是否住校,如住校需记录住校费收取情况)
学习情况及曾获何种奖励:
有无获得其他资助的情况:
家庭成员:
爸爸:***,1985.3.5,身体健康,在广东东莞的电子厂打工,收入约3500元/月
妈妈:***,1987.6.10,有肺炎,在家务农
弟弟:***,2010.8.20,身体健康,在张家湾小学读四年级,生活费100元/学期
……
以及学生本人
家庭情况:
住房情况及屋内陈设(电器):
财产概况(耕地面积、牲畜):
家庭经济收入及其主要来源:
家庭经济负担及其负债情况:
亲属情况:
乡邻评价:
调查附记:
资料提供:
调查人员:
调查时间:
调查结论:
报告撰写人:
报告审核人:
二、调查报告填写详细说明
姓名:尽量让学生家长提供户口本,按户口本写。布拖的学生因为翻译原因,姓名经常前后变化;各地方言发音不同,也容易出现姓名中的别字和错字。所以在调查时,学生姓名要与户口本一致。如果学生家长不能提供户口本,可以让学生或家长自己写,或者请老师确认,并向家长或老师说明姓名要与户口本一致。有些学生在学校的使用名和户口本不一致,此类情况应在“备注信息”或者“别名”中注明。
别名:记录学生除户口本之外的姓名。
性别:男/女
民族:照实填写。
出生年月日:格式例子:2005.04.10 按照户口本的记录填写,要求填写出生年月日。如果调查现场无法了解具体的出生年月日,则通过了解到的学生年龄推算。底线为写明出生年份,不能写为几岁。如户口本的记录与实际出生年月不一致,也请在“备注信息”中注明原因。
阶段:请选择 小学/初中/高中/职中/中专
年级:请选择 一/二/三/四/五/六。小学(一到六),初中高中(一到三),职中中专(一般是一到三,最多到四)。初中统一用一到三,不要用七到九,不要用2018级、2019级这样的格式。填写学生就读年级,以秋季学期开学时间(一般是9月1日)为界限。如果是暑假期间调查,应按新学期开学前的年级填写,例如学生原先是小学四年级,开学后会升为五年级,年级按四年级填写。
班级:按学生就读的班级填写,例如:1班就填 1 或者 1班。
学生手机号码:了解学生的个人的手机号码。如果学生没有手机,则此栏填写“无”。
逆向:(否/是) 计划内填否。非计划内,在当地临时调查的学生为逆向,填是。逆向调查的个案,应在调查附记中记录调查原因。
家庭地址:照户口本地址填写,要详细到某村某组(或其他例如“屯”等分类)、门牌号,如果在其他地方有租住房子的,则两个地址都需要详细注明。
家庭联系人(与学生关系):填写可方便联系到学生家庭的人员,并注明与学生的关系,例如:张三(父子)。不一定是填写学生的父亲或母亲,如果父母外出务工,学生由叔叔(父亲的弟弟)照顾,则填写叔叔的姓名。如果联系人多于1人,用逗号隔开。
联系电话:填写家庭联系人的联系电话。如果家庭联系人没有电话,则填写邻居电话或其他能与家庭联系人联系的电话。若联系电话不是家庭联系人的,应在电话后面备注电话号码持有人与学生的关系。如果有多个联系人对应不同的联系电话,需要在电话号码后面加括号备注是谁的电话。
备注信息:在此备注学生个人信息、家庭地址、家庭联系人等需要补充说明的事项。例如学生实际出生日期与户口本记录不一致,则在此处注明。
省份:统一规范填写,例如:四川/宁夏/广西/湖北/江西…,不需要写“省”字。
市县:统一规范填写,例如:布拖县/彭阳县/巴马县/郧西县…。
乡镇:统一规范填写,例如:乐安乡/交际河/湖北口乡…。
学校名称:填写学校全称,不可简写。可以按学校门口的招牌来填写。
学校联系人及联系方式:填写学校相关负责人的姓名、电话等联系方式,尽量有班主任的联系方式。
学杂费及交费情况:请详细记录交费情况。建议先通过学校详细准确的了解,然后再跟学生和家长及乡邻的表述进行印证,不能简单的问学费是多少,一般学校名义上的“学费”并不高甚至没有学费,但有其他要缴纳的费用,因此要问清楚学费、住宿费、课本费、资料费、班费等费用,交费情况默认为一学期,如有特殊情况请说明。义务教育阶段(中小学)应该都是免学杂费的,如果交费情况中确实包括学杂费需了解并注明情况;非义务教育阶段应该都要收学费,如有相关政策保障而减免学费,需特别说明。如列出生活费需注明周期,比如X元/月 或X元/周。
获得两免一补情况: 义务教育阶段(中小学)有两免,如在校住宿则还有一补,应明确记录是否有两免一补及具体两免一补的内容,并需要记录通过何种方式补贴多少金额;高中生一般无两免一补,如当地或学校有特殊政策减免或补贴,请详细说明情况。目前百蹊资助的地区,除了两免一补外,还有国家营养午餐,目前的标准一般是4元/天。具体描述可参考:学生享受两免(免学费、免学杂费)以及住宿补助(每月170元,不直接发学生,只用于在校伙食);以及享有国家营养午餐(每天4元的标准)。
是否住校(住校费):需明确记录学生是否住校,如住校还需记录住校费收取情况并注明收费周期。注意有的学生交了住校费但平时不一定住在学校,有的走读但在学校吃饭等类似这种情况应特别说明。
学习情况及曾获何种奖励:照实填写,其中学习成绩可描述为班中共有多少学生大概排在什么位置,老师对其学习情况的评价(能接触到学校老师时了解)。如成绩较为优秀的,或是特长生,需了解学校和教育局的奖励情况和优惠政策。
有无获得其他资助情况:需了解有无获得学校或是其他组织个人的资助,资助金额,资助年限,目前资助情况。
家庭成员:需要列出与学生的关系、姓名、出生日期、身体状况和职业只需简单说明。家庭成员的出生日期按户口本或者家长所述记录,如果实在了解不到具体的出生日期,可以写几岁,户口本记录出生日期与实际不一致或明显存在不合理性(如哥哥比弟弟生日晚或两兄弟生日相差几个月等),需进一步询问核实并补充记录。如有兄弟姐妹尚在读书的,还需注明在哪间学校读几年级,及大致交费及生活费情况。
例如:母亲:***,1982.06.05,2012年离家出走,至今未回。
父亲:***,1980.03.06,有胃病,务工/务农。
哥哥:***,2003.07.09,健康,就读****学校高三,一年学费生活费约5000元。
此项需列出共同生活的所有家庭成员的情况(不限于户口本的家庭成员),一般包括学生的父母、兄弟姐妹及共同生活或者需要学生家负担生活的亲属。例如:不在同一户口本(如老人、亲属寄养的孩子)或无血缘关系(如重组家庭、收养孩子等)但和学生家共同生活的亲属也需在此项记录,并需明确说明是否需要学生家赡养/抚养以及有无其他赡养/抚养来源。已离世或同在一个户口本但非共同生活的亲属无需在此项记录,在家庭情况里说明即可。
以下情况建议不列在家庭成员中(不在一起生活的家庭成员),在家庭情况里面补充说明(如列入也没问题,但必须说明清楚情况):
1)因学生父母离异或出走而不共同生活的成员,需明确说明不共同生活的父亲或者母亲是否负担学生的生活费用,或者学生家庭是否需要对不共同生活的孩子承担生活费用;
2)因成年或成家而不共同生活的兄弟姐妹,需明确说明是否分家及对学生家庭是否有实质帮助;
3)不和学生家同住但需要学生家承担或分担赡养责任的老人,需明确说明学生家对其的赡养情况;
4)重组家庭不共同生活的成员,需明确说明学生家庭对其承担的抚养/赡养责任。
家庭情况:对家庭情况进行总体概述及上述不在一起共同生活的家庭成员情况,并记录家庭成员是否有疾病、伤残等情况。对于家庭成员所患疾病,需要问清楚是何种疾病,了解该疾病其对生活能力的影响,有无去医院的就诊记录(如有重大诊治费用的,一般都会保留有医院病历或是单据,请尽量能亲自查看),还有需了解医疗报销/补助的情况。家庭成员有伤残的,需了解有无残疾证及相关残疾补助和政府优惠政策。
住房情况及屋内陈设(电器):照实填写,需了解房屋是完全自建还是政府政策补助所建(如异地搬迁、安置房等),如为政策房,需详细说明政策情况及自付金额。需大致观察房屋外观整体情况并记录,包括房屋间数,层数、材质、装修情况等。室内需留意是否有值钱的电器、家具(需拍照),如彩电、冰箱、洗衣机、沙发等,与学生家长所说的家庭经济状况是否匹配,如有价值较高的电器或家具,可询问购买年份和价格;并请判断所见到的电器是否为自家所有(有时可能是共住一个大屋的兄弟姐妹家放在公用客厅),有些电器属国家扶贫救助的也要注明。可以从房屋间数、装修情况(如墙面是否装修、地面是否铺地砖)、家电家具等大致判断学生家庭经济状况。即使是在外面租住房屋的,也需了解老家住房情况并记录,并了解何时开始租房以及租房原因。
财产概况(耕地面积、牲畜):照实填写。耕地要列出种类(旱地还是水田)、亩数及收成;牲畜需列出种类和数量;如有政府扶贫补助所得的需说明。如有退耕的,还需问清楚退耕情况。如无耕地及牲畜,需明确记录“无耕地、无牲畜”并简单写明原因,不可只写“无”。
家庭经济收入及其主要来源:建议按农业、林牧渔业、副业、打工加以区分。农产品需要问清楚是仅供自家食用还是用于销售,了解亩产、总产量、销售价格和销售总收入、牲畜卖出收入、退耕亩数和退耕补助等;如有家庭成员打工,则了解在何地打工、工种和月收入(或日收入),是常年打工还是或是零工;如有其他收入的,也需问清楚收入来源。如果学生及兄弟姐妹是孤儿,需了解是否有低保、孤儿补贴或政府其他补助情况。学生家庭属于低保户、精准扶贫户的,了解具体的补助情况。注意各项补贴情况需记录清楚是人均数额还是几人的总数额。此项信息对于家庭经济情况了解较为重要,请尽可能详细记录并最好说明信息和资料来源,如反馈的信息存在合理性和可信度的质疑,请进一步询问并补充说明。
家庭经济负担及其负债情况:有哪些具体支出。如生活费用,需了解学生家庭日常开支项目及费用;学生读书的费用,需注明每个孩子的读书费用,如果是从乡村中小学转校到县城的学校,还需了解有无择校费用;看病的费用,需注明哪种疾病,哪些开支,费用金额;有其他开支的,如日常婚丧嫁娶等人情费用,老人赡养费用等,也请具体列出项目和大概金额。如家庭有负债的,需注明负债原因、用途和金额。如果是建房、大病或是其他一些意外赔偿等情况负债的,需了解建房总价、大病总费用、意外赔偿总额、前后借款总额和借款年份、目前剩余负债金额。,此项信息对于家庭经济情况了解较为重要,请尽可能详细记录并最好说明信息和资料来源,如反馈的信息存在合理性和可信度的质疑,请进一步询问并补充说明。
亲属情况:主要询问是否有亲属在政府部门、学校任职等,该亲属是否有能力并愿意给学生家庭提供帮助等情况。如果学生是孤儿,了解父母双方亲友有无分担抚养费用。
乡邻评价:从乡邻口中得到相对较客观的信息作为家长、孩子、老师提供的资料的补充。
调查附记:一般用来描述调查的过程,也可用来记录不能填入上面各项的内容,例如家访过程,对学生及家庭印象等。调查附记所叙述的内容应与孩子有关,请尽量减少个人感情色彩在里面。逆向调查的个案,应在此处说明增加该调查个案的原因。
资料提供:填写本次调查资料的来源,例如***学校(逆向,则填写逆向,备注提供资料人的信息)
调查人员:****、****(需填写百蹊的ID,不要写别名,网名,微信名等)
调查时间:20**年*月*日
调查结论:提交资助(或“不予资助”/“提交讨论”),若调查结论为“不予资助”或“提交讨论”,应说明原因
报告撰写人:****(需填写百蹊的ID)
报告审核人:****(需要是上述调查人员中的有调查资格的人员百蹊ID)
**说明:以上说明中列出的填写需求,均为必填内容,若因为特殊原因或疏忽未能了解到,请在撰写报告时补充说明未了解原因(可在该信息所在项目后直接备注说明或在调查附记里统一说明);若照片因特殊情况有缺失或漏拍,也应在报告里说明原因。